陰茎海綿体注射　患者さん相談フォーム

2017/4/11（6か月前）

ICI

527total visits.

 

まず入力してみる

基本的に全ての問い合わせに返信するようにしています。

 

 

 

　2週間程度経過しても返信が無い場合

　下記フォームで記載された患者さんのメールアドレスが間違っている場合があります。

直接メールする
（ed-info@ah-clinic.com）

入力

基本情報

 

ED基礎情報　（ICI薬液量決定に必要となります）

 

 

 

 

 

送信ボタンは一番下にあります。

 

希望受診日時　（受診を希望される場合のみ）

※ 現状、月曜、火曜、木曜に関しましては、既存の患者さんの定期往診（訪問診療）等の予定が詰まっており、新規の患者さんの受診予約が困難となっております。
※ 現時点では、新規の患者さんで受診予約を取って頂ける時間帯は、水曜の下記時間帯のみ となっておりますこと、ご了承ください。

【診察開始時間】
■ 水曜　14時　～　最終16時

以上の時間内で、受診予約の希望をご検討頂けますようお願いいたします。
こういった事情から、第１希望が通るとは限りませんので、出来るだけ複数の予約を入力してください

第1希望

第2希望

第3希望

 

※　送信ボタンを押した後、『〇〇total visits.』と表示されるページに移動すれば、正常に送信されていますので、ブラウザの『戻る』ボタンで戻ってください。
もしも2週間経過しても何も返信が無ければ、ed-info@ah-clinic.comよりお問い合わせください。

 

 

%d人のブロガーが「いいね」をつけました。